La rabia es una zoonosis (enfermedad transmitida al ser humano por los animales) causada por un virus que afecta a animales domésticos y salvajes, y se propaga a las personas a través del contacto con la saliva infectada a través de mordeduras o arañazos. La rabia está presente en todos los continentes, excepto en la Antártida, pero más del 95% de las muertes humanas se registran en Asia y África.
Una vez que aparecen los síntomas, la enfermedad es casi siempre mortal. La rabia es una enfermedad desatendida de poblaciones pobres y vulnerables, en las que rara vez se notifican las muertes. Ocurre principalmente en comunidades rurales aisladas, donde no se toman medidas para prevenir la transmisión de la enfermedad de los perros a los humanos. La subnotificación de la rabia también impide la movilización de recursos de la comunidad internacional para eliminar la rabia humana transmitida por los perros.
En más de 100 países se notifican casos de rabia canina, que ponen en riesgo a las personas. La vacunación de al menos el 70% de los perros rompe el ciclo de transmisión en estos animales y de ellos al ser humano. Existen vacunas seguras, eficaces y asequibles contra la rabia canina, y los países que vayan a emprender la eliminación de la rabia necesitan tener acceso a vacunas caninas de calidad garantizada para las campañas de vacunación y para hacer frente a los brotes.
Manifestaciones clínicas
El periodo de incubación de la rabia suele ser de 1 a 3 meses, pero puede oscilar entre menos de una semana y más de un año. Las primeras manifestaciones son la fiebre, que a menudo se acompaña de dolor o parestesias (sensación inusual o inexplicada de hormigueo, picor o quemazón) en el lugar de la herida.
A medida que el virus se propaga por el sistema nervioso central se produce una inflamación progresiva del cerebro y la médula espinal que acaba produciendo la muerte.
La enfermedad puede adoptar dos formas. En la primera, la rabia furiosa, con signos de hiperactividad, excitación, hidrofobia y, a veces, aerofobia, la muerte se produce a los pocos días por paro cardiorrespiratorio.
La otra forma, la rabia paralítica, representa aproximadamente un 30% de los casos humanos y tiene un curso menos dramático y generalmente más prolongado que la forma furiosa. Los músculos se van paralizando gradualmente, empezando por los más cercanos a la mordedura o arañazo. El paciente va entrando en coma lentamente, y acaba por fallecer. A menudo la forma paralítica no se diagnostica correctamente, lo cual contribuye a la subnotificación de la enfermedad.
Diagnóstico
No se dispone de pruebas para diagnosticar la infección por rabia en los humanos antes de la aparición de los síntomas clínicos, y a menos que haya signos específicos de hidrofobia o aerofobia, el diagnóstico clínico puede ser difícil de establecer. La rabia humana se puede confirmar en vida y posmortem mediante diferentes técnicas que permiten detectar el virus entero, antígenos víricos, anticuerpos específicos presentes en el líquido cefalorraquídeo o ácidos nucleicos en tejidos infectados (cerebro, piel), y también en orina o saliva.
Transmisión
Las personas se infectan por la mordedura o el arañazo profundos de un animal infectado. Los perros son los principales huéspedes y transmisores de la rabia. Estos animales son, en todos los casos, la fuente de la infección que causa las 50.000 muertes por rabia humana que se calcula ocurren anualmente en Asia y África.
Los murciélagos son la principal fuente de infección en los casos mortales de rabia en los Estados Unidos y Canadá. La rabia del murciélago se ha convertido recientemente en una amenaza para la salud pública en Australia, América Latina y Europa Occidental. Sin embargo, en estas regiones el número de muertes por rabia transmitida por murciélagos es pequeño en comparación con las provocadas por mordeduras de perros infectados. Los casos mortales en humanos por contacto con zorros, mapaches, mofetas, chacales, mangostas y otros huéspedes carnívoros salvajes infectados son muy raros.
También puede haber transmisión al ser humano en caso de contacto directo de material infeccioso (generalmente saliva) con mucosas o heridas cutáneas recientes. La transmisión de persona a persona por mordeduras es teóricamente posible, pero nunca se ha confirmado. Las modificaciones del medio ambiente y el contacto estrecho con animales salvajes pueden aumentar la exposición humana a especies infectadas por el virus de la rabia.
Aunque es raro, también puede contraerse la rabia por trasplante de órganos infectados o inhalación de aerosoles que contengan el virus. La ingestión de carne cruda o de otros tejidos de animales infectados no es fuente de infección humana.
Tratamiento posexposición
La profilaxis posexposición (PPE) consiste en:
- tratamiento local de la herida, iniciado tan pronto como sea posible después de la exposición;
- aplicación de una vacuna antirrábica potente y eficaz conforme a las recomendaciones de la OMS;
- administración de inmunoglobulina antirrábica, si está indicado.
El tratamiento eficaz inmediatamente después de la exposición puede prevenir la aparición de los síntomas y la muerte.
Tratamiento local de la herida
Un medio de protección eficaz consiste en eliminar el virus de la rabia del lugar de la infección con métodos químicos o físicos. Por consiguiente, resulta muy importante proceder rápidamente al tratamiento local de todas las mordeduras y arañazos que puedan estar contaminados por el virus de la rabia. Los primeros auxilios recomendados consisten en el lavado inmediato y concienzudo de la herida durante un mínimo de 15 minutos con agua y jabón, detergente, povidona yodada u otras sustancias que maten al virus de la rabia.
Tratamiento recomendado
La profilaxis posexposición que se recomienda depende del tipo de contacto con el animal presuntamente rabioso (véase la tabla).
| Profilaxis posexposición recomendada | |||||
| Tipo de contacto con un animal presuntamente rabioso | Medidas profilácticas posexposición | ||||
| Tipo I - tocar o alimentar animales, lamedura sobre piel intacta | Ninguna | ||||
| Tipo II - mordisco en piel expuesta, arañazo o erosión leves, sin sangrado | Vacunación y tratamiento local de la herida, de inmediato | ||||
| Tipo III - mordeduras o arañazos transdérmicos (uno o más), lameduras en piel lesionada; contaminación de mucosas con saliva por lamedura; contacto con murciélagos. | Rápida vacunación y administración de inmunoglobulina antirrábica; tratamiento local de la herida | ||||
La profilaxis posexposición es necesaria en todos los casos de exposición de tipo I o II en los que se evalúe que existe riesgo de que la persona desarrolle la enfermedad. Este riesgo es mayor si:
- el mamífero agresor es de una especie que se sabe sirve de reservorio o vector de la rabia;
- el animal tiene mal aspecto o su conducta es anormal;
- la saliva del animal ha contaminado una herida o mucosa;
- la mordedura no fue el resultado de una provocación;
- el animal no está vacunado.
En los países en desarrollo, los datos sobre la vacunación del animal sospechoso no se deben tomar en cuenta para decidir no iniciar el tratamiento profiláctico.
Las vacunas concentradas y purificadas derivadas de cultivos celulares o de huevos embrionados han demostrado ser seguras y eficaces para prevenir la rabia y pueden utilizarse con fines profilácticos tanto antes como después de la exposición. Las vacunas se pueden administrar por vía intramuscular o intradérmica. La administración intradérmica de estas vacunas es tan segura e inmunogénica como su administración intramuscular, y los costos se reducen en un 60-80%. Las vacunas derivadas de cultivos celulares destinadas a la administración intradérmica deben cumplir los mismos requisitos de producción y control que establece la OMS para las vacunas antirrábicas administradas por vía intramuscular.
¿Quiénes corren mayor riesgo?
La rabia canina constituye una amenaza potencial para más de 3000 millones de personas en Asia y África. La mayoría de las muertes (más del 80%) tienen lugar en zonas rurales pobres con escaso o nulo acceso a una profilaxis adecuada tras la exposición. En algunas zonas rurales el costo de una tanda completa de profilaxis posterior a la exposición puede representar el 45% de los ingresos anuales medios.
Los pobres corren mayor riesgo, puesto que el costo medio de la profilaxis posexposición tras el contacto con un animal presuntamente rabioso es de US$ 40 en África y US$ 49 en Asia, donde los ingresos diarios medios son de aproximadamente US$ 1–2 por persona.
Aunque pueden verse afectadas personas de cualquier edad, la rabia es más frecuente en los menores de 15 años; por término medio, un 40% de los tratamientos profilácticos posexposición se administran a niños de 5 a 14 años, en su mayoría varones.
También están en riesgo todas las personas con exposición continua o frecuente o con un aumento de la probabilidad de exposición debido a la naturaleza de su ocupación o lugar de residencia. Los viajeros que pasen mucho tiempo al aire libre en zonas rurales de alto riesgo donde el acceso inmediato a la atención médica apropiada sea limitado también se deben considerar en riesgo, con independencia de la duración de la estancia. Los niños que viven en zonas afectadas por la rabia o las visitan corren un riesgo especialmente alto.
Prevención
Eliminación de la rabia canina
La rabia es prevenible mediante vacunación. La estrategia más rentable de prevención de la rabia humana consiste en eliminar la rabia canina mediante la vacunación de los perros. La vacunación de los animales (y en particular de los perros) ha reducido el número de casos de rabia tanto humana como animal en varios países, y en especial en América Latina.La vacunación de al menos el 70% de los perros rompe el ciclo de transmisión en estos animales y de ellos al ser humano. Sin embargo, los aumentos recientes de la rabia humana en algunas zonas de África, Asia y América Latina indican que la rabia está resurgiendo como grave problema de salud pública.
La prevención de la rabia humana mediante el control de la enfermedad en los perros domésticos es un objetivo realista en gran parte de África y Asia, y está justificada desde el punto de vista económico por el ahorro futuro en profilaxis posexposición humana. Existen vacunas seguras, eficaces y asequibles contra la rabia canina, y los países que vayan a emprender la eliminación de la rabia necesitan acceso a vacunas caninas de calidad garantizada para las campañas de vacunación y para hacer frente a los brotes.
La participación, educación y sensibilización de la comunidad son componentes importantes de los programas de control de la rabia. Las comunidades tienen que hacerse responsables de sus perros, prevenir sus mordeduras y saber qué hacer ante ellas.
Inmunización humana preventiva
Se dispone de vacunas seguras y eficaces para la inmunización preventiva. Se recomienda la vacunación de los viajeros que pasen mucho tiempo al aire libre, particularmente en zonas rurales, y realicen actividades como ciclismo, acampadas o senderismo, y también de los viajeros o expatriados cuya estancia en zonas con riesgo importante sea prolongada.
También se recomienda la inmunización preventiva de las personas que tienen ocupaciones de alto riesgo, como los trabajadores de laboratorio que trabajan con virus de la rabia y otros lisavirus vivos, y las personas que realizan actividades que puedan ponerlas en contacto directo, por razones profesionales u otras, con murciélagos, animales carnívoros y otros mamíferos de zonas afectadas por la rabia. Como se considera que los niños corren mayor riesgo porque tienen tendencia a jugar con los animales y pueden sufrir mordeduras más graves o no notificar las mordeduras, conviene analizar la posibilidad de vacunarlos si residen o visitan zonas de alto riesgo.
En algunos países latinoamericanos se está procediendo a la inmunización antes de la exposición para evitar la transmisión de la rabia del murciélago en poblaciones remotas con escaso acceso a los servicios de salud.
Respuesta de la OMS
Durante por lo menos tres décadas, la OMS ha bregado por romper el “círculo de desatención” en materia de prevención y control de la rabia, especialmente en los países de ingresos bajos e intermedios, a través de la sensibilización, la realización de encuestas y estudios, y la investigación sobre el uso de nuevos instrumentos.
En colaboración con la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura, la Organización Mundial de Sanidad Animal y la Alianza Mundial para el Control de la Rabia, la OMS sigue fomentando la prevención de la rabia humana mediante la eliminación de la rabia canina y un uso más amplio de la vía intradérmica en la profilaxis posterior a la exposición, vía que permite reducir el volumen de vacuna utilizado, y por consiguiente el costo de las vacunas derivadas de cultivos celulares, en un 60 a 80%.
La OMS apoya los objetivos de eliminar la rabia humana y la rabia canina en todos los países de América Latina para 2015, y la rabia humana transmitida por perros en Asia Sudoriental para 2020. En esta última región, un plan quinquenal (2012-2016) se ha propuesto como meta reducir a la mitad el número actualmente estimado de muertes humanas por rabia en los países endémicos.
Fuente: OMS - http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs099/es/
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